新冠疫情防控调查问卷
请如实填写以下信息，如有新冠疫情相关情况请及时与所在社区工作人员联系。（模板中中高风险地区请根据实际情况进行补充）
1.姓名[填空题]*
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2.常住地[填空题]*
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3.14日内是否有去过中高风险地区？（例如：南京、淮安、扬州、宿迁、张家界、德宏傣族景颇族自治州、沈阳、大连、成都、长沙）[单选题]*
4.具体去的那个城市？[单选题]*
5.南京的具体哪个区域？[单选题]*
6.德宏傣族景颇族自治州的具体哪个区域？[单选题]*
7.扬州的具体哪个区域？[单选题]*
8.淮安的具体哪个区域？[单选题]*
9.成都的具体哪个区域？[单选题]*
10.宿迁的具体哪个区域？[单选题]*
11.张家界的具体哪个区域？[单选题]*
12.是否有去相关部门登记信息？[单选题]*
13.在哪里登记的信息？[填空题]*
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